Договор добровольного медицинского страхования

Что такое полис ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это вид личного страхования. Оно позволяет человеку получать медицинскую помощь в больницах и клиниках, которые работают в рамках программы страхового полиса.

Работает это так. Страховая компания сотрудничает с определенными клиниками, которые принимают и лечат застрахованных клиентов. Пациент при этом не платит за услуги, так как уже оплатил полис, который покрывает эти расходы.

Если сравнивать с полисом ОМС, то у добровольного страхования есть свои нюансы.

Плюсы:

• услуги по ДМС обычно оказывают оперативно;
• при наступлении страхового случая можно сэкономить деньги;
• можно оформить налоговый вычет в размере 13 % от полной стоимости полиса, но не более 15 600 ₽ за год.

Минусы:

• полис платный — от 20 000 ₽ за год;
• покрывает не все болезни: например, не покрывает онкологию, психические расстройства, сахарный диабет, гепатиты и др.;
• плановые визиты к врачу не входят в перечень услуг;
• обращение в лечебно-профилактическое учреждение возможно только по факту страхового случая, а не для профилактики здоровья.

Как получить налоговый вычет за полис ДМС

Например, если вам нужно каждые полгода бывать у гастроэнтеролога из-за хронического гастрита, то полис такие визиты не покроет. Но если гастрит внезапно обострился, то по полису вам помогут. Стоматология — это исключение: здесь плановые осмотры часто включены в перечень услуг.

Что входит в полис ДМС

Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.

По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.

Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Стоит такая страховка от 100 000 ₽ на год и выше.

В полис могут быть включены следующие услуги:

• амбулаторно-поликлиническая помощь, если есть жалобы;
• выезд врача на дом;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• стационарная помощь, госпитализация, срочные операции;
• чекап — комплексное обследование организма (вроде диспансеризации);
• телемедицина;
• психологическая поддержка.

В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.

Договор ДМС

Добровольное медицинское страхование – это договор с многочисленными приложениями, который подписывается в двух экземплярах каждой стороной: страховой компанией и клиентом.

Договор ДМС заключается на любой срок, но не менее 1 месяца. Обычно страховые компании заключают договоры на 1 год с возможностью продления.

В дополнение к договору страховые компании выдают полис ДМС. Законодательством РФ не предусмотрена единая форма этого документа.

Поэтому каждая организация сама решает, как будет выглядеть полис ДМС. Документ либо распечатывается на специальном бланке, либо выдаётся в виде пластиковой карточки.

На документе должны быть указаны:

• серия и номер полиса;
• Ф.И.О. застрахованного лица;
• срок действия страховки;
• номерной штрих-код;
• голограмма;
• печать организации.

Полис выдаётся в офисе страховой фирмы. Активация документа произойдет через 10-14 дней.

Некоторые фирмы оформляют его в электронном виде. Клиент на сайте компании самостоятельно выбирает подходящий пакет страховки, вводит персональные данные и вносит оплату.

Есть компании, например ВТБ страхование, которые предлагают электронные полисы в форматах приложений для смартфонов: Pass Book, Pass Wallet.

Полис, памятку о том, что делать при наступлении страхового случая и список медучреждений, в которые клиенту следует обращаться за помощью, отправят на адрес электронной почты клиента. При обращении в клинику с собой нужно взять полис, который необходимо заранее распечатать, и паспорт.

Как пользоваться

Если наступил страховой случай и клиенту следует обратиться за медицинской помощью, то действовать можно через страховую компанию или сразу обратиться в лечебное учреждение:

1. В первом случае, следует позвонить сотрудникам страховой компании, которая оформила ДМС, и сообщить о намерении обратиться к врачу. Диспетчер страховой фирмы свяжется с медицинским учреждением и уточнит время визита к врачу. Затем сообщит эту информацию вам.
2. Второй способ короче. Клиент самостоятельно обращается с полисом ДМС и паспортом в клинику, указанную страховой фирмой. Медики оказывают ему необходимую помощь.

Стандартные медицинские процедуры клиенту окажут без согласования. Дорогостоящие процедуры согласовываются со страховой компанией.

Разновидности договоров ДМС

Договор ДМС бывает 2 видов:

• индивидуальный;
• коллективный.

В зависимости от вида заполняется соответствующее заявление:

• на сотрудника компании, если это коллективный договор ДМС;
• на страхователя или членов его семьи, если это индивидуальный договор.

Если договор заключается на сотрудников организации, то в качестве страхователя выступает руководитель компании, работодатель, а в качестве застрахованных лиц - сотрудники организации.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

• пол;
• сферу деятельности;
• семейное положение;
• состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
• возраст;
• адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

• предрасположенность к болезням у родителей;
• возраст, в котором они умерли;
• имеются ли у клиента наследственные заболевания;
• результаты анализов – крови, мочи и пр.;
• выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

• отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
• рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
• пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

• промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
• определённый срок от 1 до 10 лет;
• неопределённый срок.

Как оформить ДМС через работодателя

Оформить ДМС можно несколькими способами.

ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. руб. на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.

Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %.

Так выглядит первый лист полиса на ДМС от работодателя. Он содержит номер полиса, срок его действия и телефоны для связи, если наступил страховой случай.

Как оформить ДМС самостоятельно

Оформить ДМС можно и без работодателя. Чтобы купить полис самостоятельно, нужно:

1. Обратиться в страховую компанию или к агенту — это можно сделать онлайн или в офисе страховой компании. Понадобятся паспортные данные страхователя и номер одного из документов: ОМС, СНИЛС или ИНН.
2. Заполнить специальную анкету, в которой указать данные о себе и своем здоровье.
3. Оплатить страховку.

После этого страховая компания заключает с клиентом договор лично или высылает на электронную почту. В договоре прописаны условия страхования, описание программы, указаны номер полиса и телефоны, по которым нужно звонить, если наступил страховой случай. Иногда все условия прописаны непосредственно в полисе.

Такой полис, по оценке эксперта, в среднем обойдется клиенту на 50 % дороже, чем работодателю. Это связано с тем, что работодатель оплачивает полисы сразу на всех сотрудников.

Каждый страховщик имеет собственные программы и сеть клиник, с которыми он работает, но примерный ориентир по ценам можно понять из примеров.

Примеры стоимости полисов ДМС для физлиц в Москве на 14 ноября 2021 года

Топ-10 страховщиков ДМС по данным RAEX

Чтобы сэкономить на стоимости ДМС, можно оформить полис с франшизой. При наступлении страхового случая человек оплачивает услуги в соотношении, которое предусмотрено договором, например пополам. Обычно франшиза распространяется на поликлинические услуги и стоматологию, а на стационарную помощь, как правило, нет.

Примеры стоимости полисов ДМС с франшизой для физлиц в Москве на 14 ноября 2021 года

Полисы для семей с детьми. Полисы для семей предлагают всего несколько страховщиков. Их цена зависит от города проживания, пола и возраста членов семьи, перечня клиник и наполнения медицинской программы. Например, стоимость полиса ДМС, который включает только телемедицину, — от 5000 ₽ в год на семью из трех человек.

Некоторые страховые предлагают скидки при оформлении индивидуальных полисов ДМС на каждого следующего члена семьи.

Полисы для пенсионеров. Страхование для пожилых людей обходится намного дороже обычного, так как страховщики применяют коэффициент к стандартной цене. Для возраста 55–60 лет учитывают коэффициент от 1,5, для людей старше 60–70 лет — от 2,5. Человека совсем преклонных лет компания страховать, скорее всего, откажется.

Преимущества ДМС

Можно выделить следующие преимущества страхования для компании:

• Увеличение мотивации к работе, лояльности сотрудников.
• Повышение конкурентоспособности компании.
• Снижение налогооблагаемой базы.
• Увеличение престижа организации.

Как в бухгалтерском учете отражать расходы на добровольное медицинское страхование (ДМС) ?

Рассмотрим преимущества страхования для сотрудников:

• Доступ к качественным медицинским услугам.
• Оперативная помощь при болезнях и травмах.
• В некоторых случаях лечение в санаторных и курортных условиях.
• Получение стоматологических услуг.

За счет работодателя сотрудник получает возможность лечиться в лучших условиях. Как правило, ДМС оформляется крупными компаниями, которые ценят своих специалистов и заботятся об их здоровье. Страховка редко предлагается организациями с большой текучкой. К примеру, ДМС практически никогда не оформляется на продавцов в сетевых магазинах, так как сменяемость этих сотрудников является постоянной.

Недостатки

У добровольного страхования есть и недостатки. Минусы:

• Серьезные финансовые вклады компании.
• Трудоемкое оформление, если в организацию постоянно приходят новые сотрудники.
• Риск получения некачественных услуг.

Добровольное страхование практически бессмысленно для молодых и здоровых сотрудников.

От чего зависит стоимость полиса ДМС

Стоимость полиса ДМС зависит от выбранного перечня медицинских учреждений, их количества и ценового уровня, а также наличия или отсутствия хронических или вероятности возникновения профессиональных заболеваний, периода действия полиса и входящих в него услуг, региона проживания, пола и возраста.

Обычно страхование для пожилых людей обходится дороже, так как к стандартной стоимости полиса применяются повышающие коэффициенты.

В Госдуме сейчас находится на рассмотрении законопроект об отмене исключительного вида деятельности НПФ. Ожидается, что после его принятия НПФ совместно со страховыми компаниями и другими финансовыми организациями смогут предоставлять своим клиентам новые продукты, которые покроют их основные потребности. Например, после выхода на пенсию, помимо пенсионных выплат, можно предлагать важные для этого возраста услуги, связанные со здоровьем, покупкой лекарств и дополнительным уходом.